软组织外科学创始人宣蛰人
无菌性炎症这个名词不是新概念，而是传统概念非特异性炎症的代称。由于这种炎症不属于化脓性炎症，因此用“无菌性”来阐明炎症的性质，就比“非特异性”更接近于客观现实。还有，无菌性炎症在治疗上有别于化脓性炎症。前者应用抗生素无助于疼痛的治疗，但应用激素例如：屈拇肌腱狭窄性腱鞘炎，，作氢化可的松药液痛点注射可以治愈疼痛；后者应用相应的抗生素有消炎作用，如果应用激素对“化脓性屈拇肌腱腱鞘炎”作痛点注射是禁忌的，它会起扩散炎症的反作用而更加重疼痛，且常会引起严重的不良后果，这是众所周知的。可是查阅国内外有关运动系统软组织疼痛的诊断，单以《中国医学百科全书骨科学》为例，就有“创伤性滑膜炎”、“迟发性尺神经炎”、“进行性骨化肌炎”、“纤维织炎”、“致密性髂骨炎”、“耻骨炎”、“肋软骨炎”、“肱二头肌腱鞘炎”、“肩周炎”、“三角肌下滑囊炎”、“肱骨外上髁炎”、“尺部外伤性尺神经炎”、“狭窄性腱鞘炎”、“髋关节一过性滑膜炎”、“髌前滑囊炎”、“跟腱炎及跟腱滑囊炎”等等之多。在这些传统概念的诊断名称中，其非特异性“炎”与化脓性“炎”两者相互混淆而无法区分，这是不恰当和非科学性的。现在用无菌性炎症来明确上述诊断的非化脓性炎症的本质以澄清客观实际，应该说也是对医学科学作有益的纠偏，这是谁也无法否定的。早年，德国学者曾对“网球肘”作过研究，认为前臂伸肌腱肱骨外上髁附着处存在无菌性炎症病变。可是当时处于机械性压迫致痛学说占统治地位之际这一科学苗子未引起人们的注意，就自生自灭了。20世纪60年代初起，笔者对全身软组织损害性疼痛作了系统性研究，提出所有的椎管内外软组织损害性疼痛都存在局部无菌性炎症，且经光学显微镜和电子显微镜观察的验证(见《软组织外科理与实践》1994年，第8～14页)，明确地指出引腰骶臀腿痛或头颈背肩臂痛的发病机制，不是神经根或神经干受慢性机械性压迫，而是软组织损害部位存在无菌性炎症的病理变化，其化学性刺激作用于椎管内或椎管外神经末梢才引起疼痛，从而提出了软组织无菌性炎症致痛学说。由于这种研究和这个学说是建立在病理学基础上，把正在遭受软组织损害的严重疼痛病人作为研究对象，故而其研究结果符合客观现实，具有实际的临床治痛意义。下述是笔者运用软组织无菌性炎症致痛学说指导人体全身的椎管外软组织损害性疼痛的发病机制。
椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛(以后简称头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腹痛)的发病机制可分为原发因素和继发因素两类：
一、原发因素
原发因素是急性损伤后遗、慢性劳损形成或未知因素引起的疼痛。
1、急性损伤后遗
为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的发病因素中的局部因素之一。人体的软组织遭受外力的作用可以引起不同程度的损伤。损伤部位多在骨骼肌的肌腱或骨膜、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等骨骼附着处，其中以肌肉骨骼附着处和筋膜骨骼附着处比较重要和多见。因为：
①这些骨骼部位的软组织多是牵拉应力的集中区，容易发生急性损伤，引起创伤性无菌性炎症反应；
②这些骨骼部位的软组织具有丰富的神经末梢，就会受到创伤性无菌性炎症的化学性刺激引起疼痛；
③这些骨骼部位的软组织受伤后未及时正确治疗，由于经常受到持续性牵拉和重复的损伤，使已有的损伤不易痊愈，在该处机体椎管外软组织损伤的特定部位形成有规律的和具有无菌性炎症病理变化的压痛点，局部众多的压痛点还会构成一软组织疼痛区，散发出原发性局限痛或并发传导痛。
例如：腰部遭受一次较重的捩伤或挫伤等，就使腰部深层肌(指腰部和骶部的腰背筋膜前后叶、骶棘肌、多裂肌和旋椎肌等的总称)在腰椎、骶骨、第12肋骨和髂骨附着处的软组织受到破坏和出血。通过这些血肿和坏死组织的分解，产生创伤性无菌性炎症反应引起急性疼痛。这种组织损伤和炎症反应在正常的治疗原则处理下多可自行修复，很少会后遗慢性疼痛。如果未能彻底治愈，日后就会发展为原发性腰痛或腰骶痛或并发下肢传导痛，临床中十分多见。以新鲜骨折而论，每当一骨骼的完整性和连续性受到破坏时，其周围的软组织急性损伤的程度必较单独的软组织急性损伤的程度要严重得多，但是按照正确复位、确实固定和早期及时地进行有系统的功能锻炼这三大治疗原则进行医治，则这种骨折所合并的严重软组织急性损伤在骨折骨性愈合后，也多在无后遗慢性疼痛的情况下获得理想愈合，这是众所周知的。可是单独的人体软组织急性损伤后，与骨折时合并的软组织急性损伤一样，出现组织破坏和出血而产生创伤性无菌性炎症反应，也应该按照上述的治疗原则处理，才能修复这些损伤的软组织和消除后遗的疼痛。近40多年来，笔者对急性踝关节软组织损伤常规地采用小腿无垫管形石膏外固定，并装置步行铁凳徒手行走，每El不得少于10千米，1个月后拆除石膏改换锌氧软胶筒包扎以防止出现下肢浮肿，并继续进行每日20千米的徒手步行锻炼持续1个月。通过大量病例的验证，还未发现有一例后遗踝痛需进一步医治，这就是一有力的证明。由此可知，机体任何一个部位的急性软组织损伤也应该按照骨折疗法的三大原则处理，才有可能获得满意的治疗效果，是无庸置疑的。
但是人们习惯上对软组织急性损伤的重要性往往认识不足，在治疗上远非像对新鲜骨折那样的重视。多反映于固定方法不够正确或固定时间不够充分，常使软组织损伤愈合时残留某些创伤性无菌性炎症的病理基础，导致日后的慢性疼痛；而躯干部位的软组织急性损伤要达到确实固定的治疗目的，其条件较四肢部位的软组织损伤要麻烦和困难得多，因此多放弃了上述正确的治疗原则而改用姑息疗法，如卧床休息、中西药物内服外敷或燥洗、理疗等等。由于未能彻底修复这些急性损伤的软组织，日后往往后遗慢性疼痛，就使腰骶、臀髋、大腿根部等或头颅、项颈、背肩、锁骨上窝等部位软组织的无菌性炎症病变从急性转化到慢性，且经常突发不断加重。所以笔者认为急性损伤并非软组织损害真正的原发因素，而是未能治愈而后遗下来的软组织无菌性炎症之病理变化，才会引起原发性腰痛、腰骶痛、臀痛、大腿根部痛、头痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛等，包括四肢部位软组织急性损伤后遗的损害性疼痛在内。这就是笔者对本病的发病机制不认为是急性损伤而是急性损伤后遗的理由。为此笔者提出，如何彻底治愈软组织的急性损伤，尽可能消除其内在的创伤性无菌性炎症的病理基础，乃是预防人体椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛和四肢各个部位痛反复发作的重要措施。
2、慢性劳损形成
也是椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的原发因素中局部因素之一。现在笔者对慢性劳损的定义是，作为机体的骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等软组织在骨骼附着处受长期的过度应用的结果，产生无菌性炎症的一系列病变引起损害性疼痛来认识的。这个名称过去常作为无因可查的软组织疼痛惯用的诊断名称。它与软组织急性损伤后遗的区别在于不具备任何明显的外伤史，也无疼痛、淤血肿胀或功能障碍等软组织损伤征象。
人体的软组织特别是肌肉、筋膜等在日常工作或生活中经常受到不能察觉到的牵拉性刺激，如经常弯腰工作常会使腰部深层肌和筋膜等骨骼附着处受这类刺激的结果，容易产生腰部或腰骶部软组织损害，又如经常低头工作也常会使枕颈、项颈、背、肩胛骨背面等部位的肌肉和筋膜等骨骼附着处受这类刺激的结果，容易产生头颈背肩部软组织损害，两者均会引起原发性疼痛。早期的这些牵拉性刺激实质上就是一种尤为轻微的、临床上不具备任何征象的损伤。如果骨骼肌和筋膜等受到这类长期和频繁的牵拉性刺激，这样微量的损伤因素日积月累，量变到质变，就使骨骼的软组织附着处逐渐形成无菌性炎症反应、炎性粘连、炎性纤维组织增生、炎性组织变性和挛缩(以后统称无菌性炎症病变)，引起不同程度的疼痛。其病理变化与急性损伤后遗的完全一样。发病率也远较急性损伤要高得多，为原发性椎管外软组织损害性腰痛、腰骶痛、臀(髋)痛、大腿根部痛、腰臀痛、臀髋痛、臀腿痛、腰臀(髋)腿痛或头痛、枕颈痛、项颈痛、背痛、肩痛、锁骨上窝痛、头颈痛、颈背痛、背肩痛、肩臂痛、颈背肩痛、颈背肩臂痛、头颈背肩臂痛包括头颈背肩臂腰骶臀腿的全身痛在内等尤为常见的原发因素。这些损害性软组织受到上呼吸道感染或其他发热等炎症以及过度劳累或内分泌紊乱等内部因素的影响；或轻度外伤、气候改变、寒冷、潮湿等外界因素的诱导，即中医理论中所说的风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”及“正气不足”、“邪胜正负”，则往往引起疼痛的发作。即当无菌性炎症加剧，疼痛也就加重；炎症消退时，疼痛也会减轻或消失。这些也就是笔者对人体各个部位的软组织损害之所以容易突发的初步体会。
3、未知因素
有可能成为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛原发因素中的一全身因素。它会引起与急性损伤后遗或慢性劳损形成相类似的软组织无菌性炎症病变，产生慢性疼痛。在做出这类头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的诊断以前，基本上已经排除了脊椎、骨盆、骨关节、椎管内、脑中枢、内脏等与内、外、神经、泌尿、骨、妇等科所引起类似疼痛的某些有因可查的疾病。至于传统概念所诊断的“肌纤维织炎”、“纤维织炎”、“肌筋膜炎”、“皮神经炎”等疼痛的病理基础也是肌肉筋膜等软组织骨骼附着处产生无菌性炎症病变及其中神经末梢受周围的炎性结缔组织的化学性刺激的表现，实质上就是椎管外软组织损害，并非另外的一种疾病。但是人体是统一的机体，除上述已经明确的局部因素外，还应当充分注意到全身因素也会引起类似表现的可能性。这方面的原发因素目前笔者还未完全认识，如有不少病例普遍有血液白细胞数和血小板数显著减少现象，以及少数病例有长期低热现象，应该引起重视和进一步深入探讨和研究。
二、继发因素
继发因素是肌痉挛和肌挛缩。
1、肌痉挛
人体有生命力的骨骼肌在正常情况下具有一定的张力现象，称为肌肉紧张力，简称肌紧张。这些在骨骼上附着的肌肉起点或止点，由于肌紧张而出现一持续性牵拉作用，形成肌肉适度收缩，使人体的整个骨骼在这种肌肉紧张力导致的持续性纵行压迫作用下，保持站立和保持身体的力学平衡。所以肌紧张是有生命力的骨骼肌的生理现象，并非病理状态。但是，在上述原发因素所造成的骨骼肌、筋膜、韧带、关节囊、脂肪等软组织骨骼附着处的疼痛，必然累及所属肌肉或与其相关联的肌群进一步收缩，出现过度的肌紧张，称为肌痉挛。肌痉挛是机体为了减少关节话动，减少对损伤部位的刺激，从而达到减轻疼痛的一种反射性和保护性反应。它是早期继发因素的临床表现，其病理变化除肌肉和筋膜因过度紧张而产生形态上的改变外，不具备肌肉和筋膜本身在组织学上的病理改变。
2、肌挛缩
但是较长时期的肌痉挛，其肌肉和筋膜本身因供血不足和新陈代谢障碍，有可能出现在组织学上不同程度的病理改变，造成肌挛缩，它是晚期继发因素的临床表现。肌痉挛和肌挛缩两者在治疗上有不同的意义，以后在第24章中介绍椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的治疗原理时再行叙述。肌痉挛虽为一种保护性反应，但其本身又可破坏身体的协调和力学平衡。当腰部有疼痛性肌痉挛的患者，常使脊柱僵硬、腰脊柱的正常生理曲线消失变直、过度后凸或过度前凸、脊柱侧凸、上肢或下肢的运动范围受限等临床表现。总之，肌痉挛和肌挛缩所引起的病理变化，可以成为椎管外软组织损害性头、颈、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛的主要的继发因素。以此来认识椎管外软组织损害性头、颈、肩、臂、腰、骶、褪、腿痛的发病机制并指导其治疗方针是具有积极意义的。